Lựa chọn thuốc theo bệnh cảnh
9.1. Nếu có ASCVD hoặc nguy cơ tim mạch rất cao
Ưu tiên:
- GLP-1 RA có bằng chứng lợi ích tim mạch.
- Hoặc SGLT2 inhibitor có bằng chứng lợi ích tim mạch.
- Tùy bệnh nhân có kèm suy tim, bệnh thận, béo phì, eGFR và khả năng chi trả.
Không nên chỉ dùng metformin rồi chờ HbA1c xấu mới thêm thuốc có lợi ích tim mạch nếu bệnh nhân đã có chỉ định rõ.
9.2. Nếu có suy tim
Ưu tiên:
- SGLT2 inhibitor có chỉ định phù hợp.
Lý do:
- Giảm nhập viện vì suy tim.
- Có lợi ở cả suy tim phân suất tống máu giảm và bảo tồn trong nhiều khuyến cáo.
- Lợi ích có thể độc lập với mức HbA1c.
Tránh/thận trọng:
- Thiazolidinedione vì giữ nước và làm nặng suy tim.
- Một số DPP-4 inhibitor cần cân nhắc nếu có tín hiệu liên quan suy tim.
9.3. Nếu có bệnh thận mạn hoặc albumin niệu
Ưu tiên:
- SGLT2 inhibitor nếu eGFR và chỉ định phù hợp.
- GLP-1 RA nếu cần thêm kiểm soát glucose, giảm cân, lợi ích tim mạch hoặc không dùng được SGLT2 inhibitor.
- Kiểm soát huyết áp.
- ACEi/ARB nếu tăng huyết áp kèm albumin niệu, theo phác đồ phù hợp.
- Theo dõi eGFR và UACR định kỳ.
Lưu ý:
- Điều chỉnh liều thuốc theo eGFR.
- Tránh hạ đường huyết ở CKD.
- Metformin cần thận trọng theo eGFR.
- Insulin và sulfonylurea tăng nguy cơ hạ đường huyết khi suy thận.
9.4. Nếu thừa cân hoặc béo phì
Ưu tiên:
- Can thiệp lối sống có cấu trúc.
- GLP-1 RA hoặc dual incretin có hiệu quả giảm cân nếu phù hợp.
- SGLT2 inhibitor có thể hỗ trợ giảm cân nhẹ.
- Tránh tăng cân không cần thiết từ insulin liều cao, sulfonylurea hoặc thiazolidinedione nếu có lựa chọn khác phù hợp.
9.5. Nếu nguy cơ hạ đường huyết cao
Ưu tiên thuốc ít gây hạ đường huyết:
- Metformin.
- SGLT2 inhibitor.
- GLP-1 RA.
- DPP-4 inhibitor.
- Thiazolidinedione nếu không chống chỉ định.
Hạn chế:
- Sulfonylurea.
- Insulin liều cao hoặc phác đồ phức tạp nếu bệnh nhân không tự quản lý được.
9.6. Nếu chi phí là vấn đề lớn
Có thể dùng:
- Metformin.
- Sulfonylurea chọn lọc.
- Insulin người nếu cần và có hướng dẫn kỹ.
- Thiazolidinedione nếu không chống chỉ định.
Nhưng cần cân bằng chi phí với nguy cơ hạ đường huyết, tăng cân, nhập viện và biến chứng dài hạn.
