Thuốc điều trị: tư duy theo bệnh nhân, không theo một công thức duy nhất
8.1. Các câu hỏi trước khi chọn thuốc
Trước khi kê thuốc, hỏi:
- HbA1c hiện tại bao nhiêu?
- Có triệu chứng tăng đường huyết không?
- Có ASCVD hoặc nguy cơ tim mạch cao không?
- Có suy tim không?
- Có bệnh thận mạn hoặc albumin niệu không?
- Có thừa cân/béo phì không?
- Có nguy cơ hạ đường huyết không?
- eGFR bao nhiêu?
- Có bệnh gan không?
- Chi phí thuốc và khả năng tuân thủ thế nào?
- Bệnh nhân có thể tiêm thuốc không?
- Có kế hoạch mang thai không?
8.2. Vai trò của metformin
Metformin vẫn là thuốc nền phổ biến vì:
- Hiệu quả.
- Chi phí thấp.
- Ít gây hạ đường huyết.
- Có thể giúp giảm nhẹ cân hoặc trung tính cân nặng.
- Kinh nghiệm sử dụng lâu dài.
Lưu ý:
- Tác dụng phụ tiêu hóa.
- Bắt đầu liều thấp, tăng dần.
- Thận trọng khi eGFR thấp.
- Tạm ngưng trong một số tình huống cấp: mất nước nặng, sepsis, sốc, suy thận cấp, thủ thuật cản quang theo phác đồ cơ sở.
- Theo dõi B12 nếu dùng lâu dài hoặc có thiếu máu/triệu chứng thần kinh.
8.3. SGLT2 inhibitor
Ưu điểm:
- Giảm đường huyết mức vừa.
- Giảm cân nhẹ.
- Giảm huyết áp nhẹ.
- Lợi ích rõ ở suy tim.
- Bảo vệ thận ở nhóm phù hợp.
- Ít gây hạ đường huyết khi không phối hợp insulin/sulfonylurea.
Ưu tiên khi có:
- Suy tim, kể cả HFrEF hoặc HFpEF.
- Bệnh thận mạn có albumin niệu hoặc nguy cơ tiến triển.
- Nhiều nguy cơ tim thận.
- Cần thuốc ít gây hạ đường huyết.
Lưu ý tác dụng phụ:
- Nhiễm nấm sinh dục.
- Tiểu nhiều, mất nước.
- Tụt huyết áp ở người dùng lợi tiểu/nước uống kém.
- DKA euglycemic hiếm nhưng quan trọng.
- Tạm ngưng khi nhịn ăn kéo dài, phẫu thuật, bệnh cấp nặng, mất nước hoặc nghi DKA.
- Cân nhắc eGFR theo từng thuốc và chỉ định.
8.4. GLP-1 receptor agonist và dual incretin
Ưu điểm:
- Hạ HbA1c tốt.
- Giảm cân rõ hơn nhiều thuốc khác.
- Một số thuốc có lợi ích tim mạch.
- Ít gây hạ đường huyết nếu không phối hợp insulin/sulfonylurea.
- Có vai trò ở bệnh nhân béo phì và bệnh gan nhiễm mỡ chuyển hóa.
Ưu tiên khi có:
- Thừa cân/béo phì.
- ASCVD hoặc nguy cơ tim mạch cao.
- Cần giảm cân.
- Cần tránh hạ đường huyết.
- Không đạt mục tiêu với thuốc uống.
- Muốn trì hoãn insulin nếu phù hợp.
Lưu ý:
- Buồn nôn, nôn, tiêu chảy hoặc táo bón.
- Tăng liều từ từ.
- Thận trọng nếu bệnh dạ dày liệt nặng.
- Cân nhắc tiền sử viêm tụy.
- Không dùng trong một số hội chứng ung thư nội tiết di truyền hoặc tiền sử ung thư tuyến giáp thể tủy tùy thuốc.
- Chi phí và khả năng tiếp cận có thể là rào cản.
8.5. DPP-4 inhibitor
Ưu điểm:
- Dễ dùng.
- Ít gây hạ đường huyết.
- Trung tính cân nặng.
- Phù hợp người cao tuổi cần thuốc nhẹ nhàng.
Hạn chế:
- Hiệu quả hạ HbA1c vừa phải.
- Không giảm cân.
- Không phối hợp với GLP-1 RA vì cùng trục incretin, ít lợi ích thêm.
- Một số thuốc cần chỉnh liều theo eGFR.
- Cần lưu ý tiền sử suy tim với một số thuốc trong nhóm.
8.6. Sulfonylurea
Ưu điểm:
- Hạ đường huyết mạnh.
- Chi phí thấp.
- Dễ tiếp cận.
Hạn chế:
- Nguy cơ hạ đường huyết.
- Tăng cân.
- Không có lợi ích tim thận đặc hiệu.
- Cẩn thận ở người già, bệnh thận mạn, ăn uống thất thường, sống một mình.
Nếu dùng, nên chọn bệnh nhân phù hợp và giáo dục nhận biết hạ đường huyết.
8.7. Thiazolidinedione
Ưu điểm:
- Tăng nhạy cảm insulin.
- Không gây hạ đường huyết khi dùng đơn độc.
- Có thể có lợi ở gan nhiễm mỡ chuyển hóa trong một số bối cảnh.
Hạn chế:
- Tăng cân.
- Phù.
- Làm nặng suy tim.
- Tăng nguy cơ gãy xương ở một số bệnh nhân.
- Khởi phát tác dụng chậm.
Tránh hoặc thận trọng ở bệnh nhân suy tim, phù nhiều, loãng xương nguy cơ cao.
8.8. Insulin
Insulin cần thiết khi:
- Tăng đường huyết nặng có triệu chứng.
- HbA1c rất cao, ví dụ >10% hoặc glucose rất cao.
- Sụt cân, dị hóa.
- Nghi thiếu insulin rõ.
- DKA/HHS.
- Thai kỳ hoặc chuẩn bị thai nếu thuốc khác không phù hợp.
- Bệnh cấp, phẫu thuật, nội viện.
- Không đạt mục tiêu dù phối hợp thuốc phù hợp.
Nguyên tắc:
- Không trì hoãn insulin nếu bệnh nhân có dị hóa hoặc triệu chứng tăng đường huyết nặng.
- Nếu cần tiêm, cân nhắc GLP-1 RA trước insulin ở một số bệnh nhân type 2 không dị hóa, nhất là có béo phì.
- Khi dùng insulin, phải giáo dục hạ đường huyết, tự theo dõi glucose và kỹ thuật tiêm.
- Tránh chỉ tăng insulin mà không xem chế độ ăn, tuân thủ, vị trí tiêm, nhiễm trùng, corticoid hoặc bệnh đồng mắc.
