CẬP NHẬT Hô hấp cấp cứu và bệnh mạn thường gặp
19. Tổng hợp nội dung bài học bằng infographic
CẬP NHẬT Hô hấp cấp cứu và bệnh mạn thường gặp
0% Completed
Bài 1. CẬP NHẬT Tiếp cận khó thở cấp: không chỉ là phổi
Khó thở cấp là một trong những lý do thường gặp nhất khiến bệnh nhân đến phòng khám, khoa cấp cứu hoặc nhập viện. Đây là triệu chứng rất quan trọng vì có thể là biểu hiện của nhiều bệnh cảnh nguy hiểm như suy hô hấp cấp, hen nặng, đợt cấp COPD, viêm phổi nặng, thuyên tắc phổi, phù phổi cấp, hội chứng vành cấp, rối loạn nhịp, toan chuyển hóa, nhiễm trùng huyết hoặc bệnh lý thần kinh cơ.
Điểm quan trọng trong thực hành là không được xem khó thở cấp chỉ là “bệnh phổi”. Một bệnh nhân khó thở có thể cần thuốc giãn phế quản, nhưng cũng có thể cần lợi tiểu và nitrate vì phù phổi cấp, kháng đông vì thuyên tắc phổi, kháng sinh vì viêm phổi nặng, sốc điện vì rối loạn nhịp, hoặc hồi sức sốc vì nhiễm trùng huyết.
Bài học này giúp học viên tiếp cận khó thở cấp theo hướng thực hành:
Nhận diện bệnh nhân nguy kịch.
Phân biệt khó thở do phổi, tim mạch, chuyển hóa, thần kinh cơ và nguyên nhân khác.
Biết cận lâm sàng ban đầu cần làm.
Biết khi nào cần oxy, HFNC, NIV, đặt nội khí quản hoặc chuyển ICU.
Tránh các lỗi thường gặp như chỉ nghe phổi rồi kết luận, lạm dụng oxy, bỏ sót PE/ACS/phù phổi cấp hoặc không đánh giá khí máu.
Bài 2. CẬP NHẬT Suy hô hấp cấp: oxy, HFNC, NIV và đặt nội khí quản
Suy hô hấp cấp là một trong những tình huống nguy kịch thường gặp nhất trong cấp cứu, hồi sức, nội khoa và hô hấp. Bệnh nhân có thể đến vì khó thở, SpO₂ giảm, thở nhanh, lơ mơ, tím tái, co kéo cơ hô hấp, thở yếu, ngừng thở hoặc sốc.
Điểm quan trọng trong thực hành là suy hô hấp không chỉ đơn giản là “SpO₂ thấp”. Có bệnh nhân thiếu oxy máu rõ, có bệnh nhân tăng CO₂ máu nguy hiểm, có bệnh nhân toan chuyển hóa làm thở nhanh sâu, và có bệnh nhân kiệt sức hô hấp sắp ngừng thở dù SpO₂ chưa giảm quá nhiều.
Bài học này giúp học viên tiếp cận suy hô hấp cấp theo hướng thực hành:
Phân loại suy hô hấp type 1 và type 2.
Biết khi nào cần khí máu.
Dùng oxy đúng mục tiêu.
Chọn đúng phương thức hỗ trợ hô hấp: oxy thường, HFNC, NIV hoặc đặt nội khí quản.
Nhận diện thất bại HFNC/NIV.
Biết khi nào cần chuyển ICU hoặc gọi hồi sức ngay.
Bài 3. CẬP NHẬT Hen phế quản: cơn hen cấp và kiểm soát dài hạn
Hen phế quản là bệnh lý hô hấp mạn tính rất thường gặp, nhưng có thể diễn tiến cấp tính nguy hiểm nếu không được nhận diện và xử trí đúng. Bệnh nhân hen có thể đến phòng khám vì ho, khò khè, nặng ngực, khó thở từng cơn; cũng có thể vào cấp cứu trong tình trạng nói từng từ, co kéo cơ hô hấp, SpO₂ giảm, im lặng phổi hoặc rối loạn tri giác.
Điểm quan trọng trong thực hành là hen không chỉ được quản lý bằng thuốc cắt cơn. Một bệnh nhân dùng SABA nhiều lần mỗi ngày có thể thấy “đỡ nhanh”, nhưng thực chất đang kiểm soát hen kém và có nguy cơ đợt cấp nặng. Điều trị hen hiện đại nhấn mạnh kiểm soát viêm đường thở bằng thuốc chứa ICS, đánh giá nguy cơ đợt cấp, kiểm tra kỹ thuật hít, tuân thủ điều trị và xây dựng kế hoạch hành động cho bệnh nhân.
Bài học này tập trung vào hai phần lớn:
Cơn hen cấp: nhận diện mức độ nặng và xử trí trong giờ đầu.
Kiểm soát dài hạn: chọn chiến lược điều trị nền, giảm lạm dụng SABA, tối ưu thuốc hít và phòng ngừa đợt cấp.
Bài 4. CẬP NHẬT COPD: chẩn đoán, điều trị nền và đợt cấp
COPD là bệnh hô hấp mạn tính thường gặp, có thể phòng ngừa và điều trị được, nhưng vẫn là nguyên nhân quan trọng gây khó thở mạn, giảm chất lượng sống, nhập viện lặp lại và tử vong. Trong thực hành, COPD thường gặp ở bệnh nhân hút thuốc lá lâu năm, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, khói sinh khối, ô nhiễm không khí hoặc có tiền sử nhiễm trùng hô hấp tái diễn.
Điểm khó của COPD là bệnh nhân thường đến khám muộn. Nhiều người nghĩ khó thở khi leo cầu thang là “do tuổi già”, ho khạc đờm buổi sáng là “do hút thuốc”, đến khi nhập viện vì đợt cấp hoặc suy hô hấp mới được chẩn đoán.
Bài học này tập trung vào ba câu hỏi thực hành:
Khi nào nghi COPD và chẩn đoán xác định bằng gì?
Điều trị nền COPD nên chọn thuốc thế nào theo triệu chứng và đợt cấp?
Khi bệnh nhân COPD vào đợt cấp, cần xử trí gì trong giờ đầu?
Bài 5. CẬP NHẬT Viêm phổi cộng đồng: chẩn đoán, phân tầng nặng và điều trị ban đầu
Viêm phổi cộng đồng là một trong những bệnh nhiễm trùng thường gặp nhất trong thực hành nội khoa, hô hấp, cấp cứu và hồi sức. Bệnh nhân có thể đến vì sốt, ho, khạc đờm, khó thở, đau ngực kiểu màng phổi, mệt lả, lơ mơ, SpO₂ giảm hoặc tụt huyết áp.
Điểm khó trong thực hành là viêm phổi có phổ biểu hiện rất rộng. Có bệnh nhân chỉ cần điều trị ngoại trú, nhưng cũng có bệnh nhân diễn tiến nhanh thành suy hô hấp, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng, ARDS hoặc tử vong. Vì vậy, bác sĩ không nên chỉ dừng ở câu “có viêm phổi”, mà cần trả lời tiếp:
Bệnh nhân có suy hô hấp không?
Có sepsis hoặc sốc nhiễm trùng không?
Có cần nhập viện hoặc ICU không?
Có nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc không?
Cần làm xét nghiệm vi sinh gì trước kháng sinh?
Kháng sinh kinh nghiệm nên chọn theo bối cảnh nào?
Khi nào đánh giá lại và xuống thang kháng sinh?
Khi nào cần tìm biến chứng hoặc chẩn đoán khác?
Bài 6. CẬP NHẬT Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy và viêm phổi hít
Viêm phổi trong bệnh viện là một trong những nhiễm trùng bệnh viện quan trọng nhất vì thường xảy ra ở bệnh nhân có nhiều bệnh nền, suy giảm miễn dịch, sau phẫu thuật, nằm lâu, dùng kháng sinh gần đây hoặc đang thở máy.
Khác với viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện có nguy cơ cao hơn liên quan đến:
Vi khuẩn Gram âm.
Pseudomonas aeruginosa.
Enterobacterales sinh ESBL.
Acinetobacter baumannii.
Staphylococcus aureus, gồm MRSA.
Vi khuẩn đa kháng.
Bệnh cảnh nặng hơn, dễ suy hô hấp và sốc nhiễm trùng.
Điểm khó là bệnh nhân nằm viện có thể sốt, bạch cầu tăng, X-quang xấu đi vì nhiều nguyên nhân khác nhau: phù phổi, xẹp phổi, ARDS, thuyên tắc phổi, xuất huyết phế nang, hít sặc, viêm phổi do virus, nhiễm trùng ngoài phổi hoặc phản ứng viêm sau phẫu thuật.
Bài 7. CẬP NHẬT Lao phổi: chẩn đoán xác định, điều trị và theo dõi
Lao phổi là bệnh truyền nhiễm hô hấp quan trọng, thường gặp trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam. Bệnh có thể biểu hiện âm thầm bằng ho kéo dài, sụt cân, sốt nhẹ về chiều, vã mồ hôi đêm; nhưng cũng có thể đến cấp cứu vì ho ra máu, suy hô hấp, tràn dịch màng phổi, lao kê hoặc nhiễm trùng nặng.
Điểm thực hành quan trọng là không nên chẩn đoán lao chỉ dựa vào “X-quang giống lao”, cũng không nên loại trừ lao chỉ vì soi AFB đờm âm tính một lần. Chẩn đoán lao cần phối hợp lâm sàng – hình ảnh – vi sinh – xét nghiệm phân tử – đánh giá nguy cơ kháng thuốc.
Bài học này giúp học viên trả lời 8 câu hỏi thực hành:
Khi nào cần nghi lao phổi?
Bệnh nhân nghi lao có cần cách ly không?
Cần lấy mẫu gì và lấy mấy mẫu?
AFB, Xpert/NAAT, cấy và kháng sinh đồ khác nhau thế nào?
Khi nào nghĩ lao kháng rifampicin/đa kháng?
Điều trị lao nhạy thuốc gồm những thuốc nào?
Theo dõi tác dụng phụ và đáp ứng điều trị ra sao?
Khi nào cần chuyển chuyên khoa/chương trình chống lao?
Bài 8. CẬP NHẬT Ho ra máu: phân tầng nguy cơ và xử trí cấp cứu
Ho ra máu là triệu chứng có thể gặp trong rất nhiều bệnh cảnh hô hấp: lao phổi, giãn phế quản, viêm phổi, ung thư phổi, áp xe phổi, nấm phổi, thuyên tắc phổi, bệnh lý mạch máu phổi, rối loạn đông máu hoặc do thuốc kháng đông.
Đa số trường hợp ho ra máu lượng ít không gây tử vong ngay. Tuy nhiên, ho ra máu lượng nhiều hoặc ho ra máu gây suy hô hấp là cấp cứu nguy hiểm, vì bệnh nhân thường tử vong do ngạt máu trong đường thở, không chỉ do mất máu.
Điểm thực hành quan trọng:
Trong ho ra máu nặng, ưu tiên đầu tiên là bảo vệ đường thở và phổi lành, sau đó mới tìm nguyên nhân.
Bài học này giúp học viên tiếp cận ho ra máu theo hướng thực hành:
Phân biệt ho ra máu thật với nôn ra máu hoặc chảy máu mũi họng.
Phân tầng ho ra máu nhẹ, trung bình, nặng và đe dọa tính mạng.
Xử trí ban đầu trong 10 phút đầu.
Biết khi nào cần CT/CTA, nội soi phế quản, ICU, can thiệp nút mạch hoặc phẫu thuật.
Tránh các lỗi thường gặp như cho bệnh nhân nằm ngửa, chậm bảo vệ đường thở, bỏ sót lao/ung thư hoặc không đảo ngược rối loạn đông máu.
Bài 9. CẬP NHẬT Tràn khí màng phổi: nhận diện, phân loại và xử trí
Tràn khí màng phổi là tình trạng có khí trong khoang màng phổi, làm phổi xẹp một phần hoặc toàn bộ. Bệnh nhân có thể đến vì đau ngực đột ngột, khó thở, ho khan, cảm giác tức ngực hoặc SpO₂ giảm.
Đa số trường hợp tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người trẻ, ổn định có thể không quá nguy kịch. Tuy nhiên, tràn khí màng phổi có thể trở thành cấp cứu tử vong nhanh nếu là tràn khí màng phổi áp lực, tràn khí hai bên, tràn khí trên bệnh nhân COPD nặng, bệnh phổi kẽ, thở máy, chấn thương ngực hoặc chỉ còn một phổi chức năng tốt.
Bài 10. CẬP NHẬT Tràn dịch màng phổi: tiếp cận dịch thấm, dịch tiết và dẫn lưu
Tràn dịch màng phổi là tình trạng tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi. Đây không phải là một chẩn đoán cuối cùng, mà là một dấu hiệu của bệnh nền. Nguyên nhân có thể là suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư, viêm phổi, lao, ung thư, thuyên tắc phổi, bệnh tự miễn, viêm tụy, chấn thương hoặc sau phẫu thuật.
Trong thực hành, tràn dịch màng phổi có thể được phát hiện khi bệnh nhân đến vì:
Khó thở.
Đau ngực kiểu màng phổi.
Ho khan.
Sốt.
Sụt cân.
Gõ đục, giảm rì rào phế nang.
X-quang ngực có mờ đáy phổi.
Siêu âm hoặc CT phát hiện dịch màng phổi.
Bài 11. CẬP NHẬT ARDS: nhận diện sớm và chiến lược bảo vệ phổi
ARDS là hội chứng suy hô hấp cấp nguy hiểm, thường xảy ra sau một bệnh cảnh nặng như viêm phổi, sepsis, hít sặc, chấn thương, viêm tụy cấp, truyền máu hoặc bỏng. Bệnh nhân thường có giảm oxy máu khó cải thiện, tổn thương phổi hai bên và cần hỗ trợ hô hấp mức cao.
Trong thực hành, điều quan trọng không phải chỉ là gọi tên ARDS, mà là nhận diện sớm bệnh nhân đang xấu đi để tránh trì hoãn ICU, trì hoãn đặt nội khí quản khi cần, hoặc thông khí với thể tích khí lưu thông quá cao gây tổn thương phổi do máy thở.
Bài 12. CẬP NHẬT Nhiễm trùng hô hấp do virus: cúm, COVID-19, RSV và viêm phế quản cấp
Nhiễm trùng hô hấp do virus là một trong những lý do khám bệnh thường gặp nhất ở phòng khám, cấp cứu và nội trú. Đa số bệnh nhân có thể hồi phục với điều trị triệu chứng, nghỉ ngơi, bù dịch và theo dõi. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể diễn tiến thành viêm phổi virus, bội nhiễm vi khuẩn, suy hô hấp, đợt cấp COPD/hen, ARDS, mất bù suy tim hoặc sepsis.
Trong thực hành, bác sĩ cần tránh hai thái cực:
Một là lạm dụng kháng sinh cho mọi bệnh nhân ho sốt do virus.
Hai là đánh giá nhẹ bệnh nhân nguy cơ cao như người già, bệnh tim phổi mạn, COPD, hen nặng, suy giảm miễn dịch, thai kỳ, béo phì, bệnh thận, đái tháo đường hoặc SpO₂ giảm.
Bài 13. CẬP NHẬT Thuyên tắc phổi cấp: nghi ngờ, chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và điều trị
Thuyên tắc phổi là bệnh cảnh cấp cứu tim phổi quan trọng, xảy ra khi huyết khối, thường từ hệ tĩnh mạch sâu chi dưới hoặc chậu, di chuyển lên động mạch phổi. Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng: có bệnh nhân chỉ đau ngực nhẹ và khó thở thoáng qua, nhưng cũng có bệnh nhân ngất, sốc, ngừng tuần hoàn hoặc tử vong đột ngột.
Điểm khó là thuyên tắc phổi có thể giống rất nhiều bệnh khác:
Viêm phổi.
Hen/COPD đợt cấp.
Hội chứng vành cấp.
Tràn khí màng phổi.
Phù phổi cấp.
Viêm màng phổi.
Rối loạn lo âu.
Đau cơ thành ngực.
Vì vậy, bác sĩ lâm sàng cần một cách tiếp cận có hệ thống. Không nên chụp CTPA cho mọi bệnh nhân đau ngực, nhưng cũng không được bỏ sót bệnh nhân PE nguy cơ cao.
Bài 14. CẬP NHẬT Ung thư phổi và nốt phổi: phát hiện sớm, chẩn đoán và xử trí ban đầu
Ung thư phổi là một trong những bệnh lý ác tính quan trọng nhất trong thực hành hô hấp – nội khoa – cấp cứu. Bệnh thường được phát hiện muộn vì triệu chứng ban đầu dễ nhầm với viêm phế quản, COPD, lao phổi, viêm phổi hoặc ho do hút thuốc.
Trong thực hành, bác sĩ thường gặp 3 tình huống:
Bệnh nhân có triệu chứng nghi ung thư phổi: ho kéo dài, ho ra máu, sụt cân, đau ngực, khó thở, khàn tiếng.
Bệnh nhân có nốt phổi tình cờ trên CT/X-quang.
Bệnh nhân có biến chứng cấp cứu do ung thư phổi: chèn ép tĩnh mạch chủ trên, ho ra máu nặng, tắc nghẽn đường thở trung tâm, tràn dịch màng phổi ác tính, di căn não, tăng calci máu.
Bài 15. CẬP NHẬT Giãn phế quản ở người lớn: chẩn đoán nguyên nhân, quản lý nền và đợt cấp
Giãn phế quản là bệnh hô hấp mạn tính đặc trưng bởi giãn bất thường và không hồi phục của phế quản, thường đi kèm viêm mạn tính, tăng tiết đờm, nhiễm trùng tái diễn và tổn thương đường thở tiến triển.
Trong thực hành, bệnh nhân giãn phế quản thường đến khám vì:
Ho đờm kéo dài nhiều tháng hoặc nhiều năm.
Khạc đờm mủ tái diễn.
Nhiễm trùng hô hấp lặp lại.
Viêm phổi tái diễn.
Khó thở.
Ho ra máu.
Mệt mỏi, giảm chất lượng sống.
Đợt cấp phải dùng kháng sinh nhiều lần.
Điểm dễ sai là chỉ điều trị từng đợt bằng kháng sinh mà không xây dựng kế hoạch nền. Nếu không đánh giá nguyên nhân, không cấy đờm, không hướng dẫn dẫn lưu đờm, không kiểm tra Pseudomonas/NTM, không phục hồi chức năng và không dự phòng đợt cấp, bệnh nhân rất dễ rơi vào vòng xoắn:
đờm ứ → nhiễm trùng → viêm → tổn thương phế quản thêm → càng ứ đờm → càng nhiễm trùng.
