CẬP NHẬT Thần kinh cấp cứu và bệnh mạn thường gặp
28. Tổng hợp nội dung bằng infographic
CẬP NHẬT Thần kinh cấp cứu và bệnh mạn thường gặp
0% Completed
Bài 1. CẬP NHẬT Tiếp cận bệnh nhân thần kinh cấp trong 10 phút đầu: ABCDE – glucose – GCS – dấu khu trú – co giật – đột quỵ
Bệnh nhân thần kinh cấp thường đến khoa cấp cứu với một trong các biểu hiện:
Yếu liệt đột ngột.
Méo miệng, nói khó.
Co giật.
Hôn mê.
Lơ mơ.
Đau đầu dữ dội.
Chóng mặt cấp.
Rối loạn nhìn.
Thất điều.
Té ngã không rõ nguyên nhân.
Sốt kèm cứng gáy.
Đau lưng kèm yếu hai chân.
Rối loạn cơ vòng.
Thay đổi hành vi cấp.
Điểm nguy hiểm là nhiều tình huống thần kinh cấp có “cửa sổ điều trị” rất ngắn. Nếu bỏ lỡ vài phút đầu, bệnh nhân có thể mất cơ hội hồi phục.
Ví dụ:
Đột quỵ thiếu máu não cần xác định thời gian khởi phát, loại trừ xuất huyết và đánh giá khả năng tiêu sợi huyết hoặc lấy huyết khối.
Hạ đường huyết có thể giống đột quỵ hoặc hôn mê nhưng đảo ngược nhanh nếu được phát hiện.
Co giật kéo dài cần benzodiazepine đúng liều, đúng thời điểm.
Xuất huyết não và xuất huyết dưới nhện cần CT não khẩn.
Viêm màng não/viêm não nặng không được chờ chọc dò dịch não tủy nếu kháng sinh/acyclovir bị trì hoãn.
Tổn thương tủy cấp cần nhận diện nhanh để tránh liệt vĩnh viễn.
Hôn mê do opioid, CO, sepsis, tăng CO₂, rối loạn điện giải hoặc độc chất có thể bị nhầm là “tai biến”.
Trong tiếp cận thần kinh cấp, nguyên tắc đầu tiên là:
Đừng bắt đầu bằng định khu tổn thương quá chi tiết khi bệnh nhân chưa ổn định. Hãy bắt đầu bằng ABCDE, glucose, GCS, đồng tử, dấu khu trú, co giật và dấu đột quỵ.
GCS là công cụ chuẩn hóa để mô tả mức độ rối loạn ý thức qua ba thành phần: mở mắt, đáp ứng lời nói và đáp ứng vận động; NICE cũng nhấn mạnh trong chấn thương đầu, ưu tiên ban đầu ở khoa cấp cứu là ổn định airway, breathing, circulation trước khi đánh giá các tổn thương khác.
Bài 2. CẬP NHẬT Đột quỵ thiếu máu não cấp: FAST – NIHSS – CT não – tiêu sợi huyết – lấy huyết khối
Đột quỵ thiếu máu não cấp là một cấp cứu thời gian.
Mỗi phút chậm trễ có thể làm mất thêm mô não còn có khả năng cứu được. Vì vậy, cách tiếp cận đột quỵ cấp không được bắt đầu bằng một bài khám thần kinh dài, mà phải bắt đầu bằng một quy trình cực nhanh:
Nhận diện dấu đột quỵ.
Xác định thời điểm “last known well”.
Loại trừ hạ đường huyết.
Đánh giá ABCDE.
Chụp CT não không cản quang khẩn.
Đánh giá khả năng tiêu sợi huyết.
Tìm tắc mạch lớn để lấy huyết khối.
Kiểm soát huyết áp theo chiến lược tái tưới máu.
Theo dõi biến chứng sau điều trị.
Hướng dẫn AHA/ASA 2026 về xử trí sớm đột quỵ thiếu máu não cấp cập nhật nhiều điểm quan trọng: có thể dùng alteplase hoặc tenecteplase trong cửa sổ 4,5 giờ ở bệnh nhân phù hợp; nhấn mạnh điều trị nhanh cho các thiếu sót thần kinh gây tàn phế dù NIHSS không cao; hỗ trợ tiêu sợi huyết mở rộng 4,5–9 giờ hoặc không rõ thời điểm khởi phát ở bệnh nhân chọn lọc bằng hình ảnh học nâng cao; và mở rộng vai trò lấy huyết khối cơ học ở một số nhóm trước đây ít được chọn.
Bài 3. CẬP NHẬT Cơn thiếu máu não thoáng qua và phòng ngừa đột quỵ sớm: TIA – ABCD2 – DAPT – rung nhĩ – hẹp động mạch cảnh
Cơn thiếu máu não thoáng qua, hay TIA, thường bị gọi nhầm là:
“Tai biến nhẹ.”
“Thiếu máu não thoáng qua thôi.”
“Tự hết rồi nên không sao.”
“Rối loạn tiền đình.”
“Mệt do huyết áp.”
“Tụt đường huyết chắc đã qua.”
“Đợi tái khám sau cũng được.”
Đây là sai lầm nguy hiểm.
TIA là một cảnh báo sớm của đột quỵ. Triệu chứng có thể hết hoàn toàn, nhưng nguy cơ đột quỵ thật sự trong những giờ – ngày đầu có thể cao, đặc biệt nếu bệnh nhân có yếu liệt, nói khó, triệu chứng kéo dài, đái tháo đường, rung nhĩ, hẹp động mạch cảnh hoặc tổn thương thiếu máu trên MRI.
NICE khuyến cáo người nghi TIA nên được dùng aspirin 300 mg ngay nếu không chống chỉ định và được chuyển đánh giá chuyên khoa trong vòng 24 giờ từ khi khởi phát triệu chứng; NICE cũng khuyến cáo không dùng các thang điểm như ABCD2 để quyết định mức độ khẩn của chuyển tuyến, vì mọi TIA nghi ngờ đều cần đánh giá nhanh.
Điều này có nghĩa:
TIA không phải là chẩn đoán để cho bệnh nhân về chờ. TIA là cơ hội vàng để ngăn một cơn đột quỵ lớn.
Các hướng dẫn hiện đại nhấn mạnh điều trị dự phòng sớm theo cơ chế: kháng kết tập tiểu cầu ngắn hạn kép ở nhóm phù hợp, chống đông nếu rung nhĩ, xử trí hẹp động mạch cảnh có triệu chứng, statin, kiểm soát huyết áp, đường huyết, thuốc lá, lối sống và tìm nguyên nhân trong vòng rất sớm. AHA/ASA 2021 nhấn mạnh DAPT không dùng lâu dài cho đa số bệnh nhân, nhưng có vai trò ngắn hạn ở nhóm chọn lọc như minor stroke hoặc high-risk TIA; rung nhĩ là nguyên nhân nguy cơ cao cần chống đông nếu không chống chỉ định.
Bài 4. CẬP NHẬT Xuất huyết não tự phát: Huyết áp – kháng đông – tăng áp lực nội sọ – ngoại thần kinh
Xuất huyết não tự phát là một cấp cứu thần kinh có nguy cơ tử vong và tàn phế cao. Khác với đột quỵ thiếu máu não cấp, mục tiêu ban đầu không phải là tái tưới máu, mà là:
Không để khối máu tụ lan rộng.
Không để huyết áp dao động mạnh.
Ngừng và đảo ngược thuốc chống đông nếu có.
Bảo vệ đường thở, oxy và tưới máu não.
Nhận diện tăng áp lực nội sọ.
Nhận diện não úng thủy, xuất huyết não thất.
Gọi ngoại thần kinh khi có chỉ định.
Theo dõi sát xấu đi thần kinh trong những giờ đầu.
Điểm nguy hiểm là bệnh nhân xuất huyết não có thể giống đột quỵ thiếu máu trong vài phút đầu:
Méo miệng.
Yếu nửa người.
Nói khó.
Rối loạn ý thức.
Đau đầu.
Nôn.
Huyết áp cao.
Vì vậy, không được dùng tiêu sợi huyết, aspirin hoặc chống đông cho bệnh nhân nghi stroke khi chưa có hình ảnh loại trừ xuất huyết.
Hướng dẫn AHA/ASA 2022 về xuất huyết não tự phát nhấn mạnh các can thiệp cấp tính quan trọng gồm kiểm soát huyết áp trơn tru, đảo ngược chống đông nhanh, điều trị tăng áp lực nội sọ/não úng thủy, chăm sóc tại đơn vị chuyên sâu và hội chẩn ngoại thần kinh khi phù hợp. Với xuất huyết não nhẹ–trung bình có SBP 150–220 mmHg, hạ SBP về mục tiêu khoảng 140 mmHg và duy trì 130–150 mmHg được xem là an toàn và có thể hợp lý; hạ xuống dưới 130 mmHg có thể gây hại.
Trong xuất huyết não tự phát, 10 phút đầu không phải để “chờ xem có tự hồi phục không”. Mục tiêu là CT não khẩn, kiểm soát huyết áp đúng mức, đảo ngược chống đông nếu có, phát hiện tăng áp lực nội sọ và gọi đúng chuyên khoa trước khi bệnh nhân xấu đi.
Bài 5. CẬP NHẬT Xuất huyết dưới nhện: Đau đầu sét đánh – CT – LP – CTA – co thắt mạch
Xuất huyết dưới nhện là một cấp cứu thần kinh nguy hiểm, thường do vỡ phình động mạch nội sọ. Bệnh nhân có thể đến viện chỉ với một câu rất đơn giản:
“Tôi đau đầu đột ngột dữ dội nhất từ trước đến nay.”
Nhưng phía sau câu nói đó có thể là:
Vỡ phình mạch não.
Nguy cơ tái vỡ trong 24 giờ đầu.
Não úng thủy cấp.
Tăng áp lực nội sọ.
Co giật.
Co thắt mạch và thiếu máu não muộn.
Rối loạn natri.
Rối loạn tim phổi do thần kinh.
Tử vong hoặc tàn phế nếu chậm chẩn đoán.
NICE định nghĩa đau đầu sét đánh là đau đầu dữ dội đột ngột, thường đạt cường độ tối đa trong 1–5 phút, và xem đây là triệu chứng cảnh báo đỏ của xuất huyết dưới nhện; các triệu chứng khác có thể gồm đau/cứng cổ, sợ ánh sáng, buồn nôn – nôn, giảm ý thức, co giật hoặc dấu thần kinh khu trú.
Điểm quan trọng là không phải mọi đau đầu sét đánh đều là xuất huyết dưới nhện, nhưng mọi đau đầu sét đánh phải được đánh giá như xuất huyết dưới nhện cho đến khi loại trừ đủ an toàn. NICE nhấn mạnh hầu hết người đau đầu sét đánh không có SAH, nhưng điều đó không được làm giảm nhu cầu điều tra khi SAH còn được nghi ngờ.
Xuất huyết dưới nhện là bệnh không được phép bỏ sót. Đau đầu sét đánh cần CT não không cản quang khẩn; nếu CT âm tính nhưng nghi ngờ còn cao, cần LP hoặc CTA theo bối cảnh. Khi đã xác định SAH, nhiệm vụ tiếp theo là tìm phình mạch, ngăn tái vỡ, kiểm soát huyết áp, chuyển ngoại thần kinh/can thiệp, dùng nimodipine và theo dõi biến chứng.
Bài 6. CẬP NHẬT Co giật và trạng thái động kinh: Benzodiazepine – levetiracetam – valproate – phenytoin/fosphenytoin – ICU
Co giật là một trong những tình huống thần kinh cấp cứu thường gặp nhất.
Nhưng trong thực hành, điều nguy hiểm không chỉ là “bệnh nhân đang giật”. Điều nguy hiểm là:
Co giật kéo dài không được cắt cơn đúng lúc.
Benzodiazepine dùng thiếu liều hoặc dùng quá muộn.
Không kiểm tra glucose.
Không bảo vệ đường thở.
Không cho thuốc hàng hai kịp thời.
Không nghĩ non-convulsive status epilepticus khi bệnh nhân không tỉnh lại.
Không tìm nguyên nhân: hạ natri, viêm não, xuất huyết não, ngộ độc, cai rượu, sản giật, tăng đường huyết, nhiễm trùng.
Chậm chuyển ICU khi co giật kháng trị.
Trạng thái động kinh là cấp cứu thần kinh thật sự. Định nghĩa thực hành hiện nay thường xem co giật liên tục từ khoảng 5 phút trở lên, hoặc nhiều cơn liên tiếp mà bệnh nhân không hồi phục ý thức giữa các cơn, là status epilepticus cần xử trí ngay; nếu chờ đến 30 phút mới gọi là status thì đã quá muộn. NCBI/StatPearls tóm tắt định nghĩa thực hành này và nhấn mạnh status epilepticus là cấp cứu cần đánh giá – xử trí ngay để giảm tử vong và di chứng.
Trong xử trí, nguyên tắc quan trọng là đi theo thời gian:
0–5 phút: ABCDE, bảo vệ bệnh nhân, glucose, tìm nguyên nhân đảo ngược.
5–10 phút: benzodiazepine đúng liều, đúng đường.
10–20 phút: thuốc chống co giật hàng hai đủ liều.
Sau đó: nếu còn co giật, xử trí như refractory status epilepticus, đặt nội khí quản, an thần truyền liên tục, EEG và ICU.
ENLS Status Epilepticus Protocol nhấn mạnh benzodiazepine hàng đầu thường bị dùng thiếu liều, đồng thời cần tìm nguyên nhân nền vì nếu co giật do rối loạn chuyển hóa chưa được sửa thì thuốc chống co giật sẽ khó kiểm soát cơn.
Co giật kéo dài là cuộc đua thời gian. Đừng chỉ “đợi bệnh nhân hết giật”. Sau 5 phút, hãy xử trí như status epilepticus: ABCDE, glucose, benzodiazepine đúng liều, thuốc hàng hai đúng lúc, EEG/ICU nếu không tỉnh hoặc còn cơn.
Bài 7. CẬP NHẬT Hôn mê và rối loạn ý thức: GCS – glucose – đồng tử – thân não – độc chất – CT não
Hôn mê và rối loạn ý thức là một trong những tình huống dễ gây áp lực nhất trong cấp cứu.
Bệnh nhân có thể vào viện với mô tả rất mơ hồ:
“Gọi không dậy.”
“Lơ mơ từ sáng.”
“Tự nhiên nói nhảm.”
“Ngủ li bì.”
“Uống rượu rồi không tỉnh.”
“Té ngã xong ngủ.”
“Sau co giật không tỉnh.”
“Sốt rồi lơ mơ.”
“Đái tháo đường, sáng nay gọi không dậy.”
“Người già tự nhiên lú.”
“Nghi tai biến.”
Điểm nguy hiểm là hôn mê không phải một chẩn đoán. Hôn mê là biểu hiện cuối cùng của rất nhiều bệnh lý, từ nguyên nhân đảo ngược nhanh đến bệnh lý gây tử vong trong vài phút:
Hạ đường huyết.
Thiếu oxy.
Tăng CO₂.
Sốc.
Sepsis.
Opioid hoặc thuốc an thần.
Ngộ độc CO.
Co giật không co giật.
Xuất huyết não.
Đột quỵ thân não.
Tụ máu dưới màng cứng.
Viêm màng não/viêm não.
Suy gan, suy thận.
Rối loạn natri, calcium.
Tăng áp lực nội sọ.
Chấn thương sọ não.
Coma phản ánh tình trạng suy chức năng não, có thể do tổn thương trực tiếp hệ thần kinh trung ương hoặc do rối loạn toàn thân/chuyển hóa; nguyên nhân có thể dao động từ rối loạn chuyển hóa dễ sửa đến khối choán chỗ đe dọa tính mạng, nên hồi sức và chẩn đoán phải tiến hành song song.
Trong bệnh nhân hôn mê hoặc rối loạn ý thức, 10 phút đầu không phải để đoán “tai biến hay ngộ độc”. Nhiệm vụ đầu tiên là cứu các nguyên nhân đảo ngược ngay: đường thở, oxy, CO₂, glucose, naloxone khi nghi opioid, co giật, sốc, sepsis và tổn thương não cần CT khẩn.
Bài 8. CẬP NHẬT Đau đầu cấp nguy hiểm: SNOOP10 – SAH – viêm màng não – tăng áp lực nội sọ – huyết khối xoang tĩnh mạch
Đau đầu là triệu chứng rất thường gặp trong cấp cứu và phòng khám. Phần lớn là đau đầu nguyên phát như migraine, đau đầu căng cơ hoặc đau đầu cụm. Tuy nhiên, một tỷ lệ nhỏ là đau đầu thứ phát nguy hiểm, nếu bỏ sót có thể gây tử vong hoặc tàn phế.
Các nguyên nhân không được bỏ sót gồm:
Xuất huyết dưới nhện.
Xuất huyết não.
Viêm màng não.
Viêm não.
Huyết khối xoang tĩnh mạch não.
Bóc tách động mạch cảnh/đốt sống.
Tăng áp lực nội sọ.
U não/áp xe não.
Glaucoma góc đóng cấp.
Viêm động mạch tế bào khổng lồ.
Tiền sản giật/sản giật.
PRES.
RCVS – hội chứng co mạch não hồi phục.
Chấn thương sọ não.
Đau đầu do độc chất hoặc tăng huyết áp cấp cứu.
Sai lầm thường gặp là hỏi bệnh nhân: “Có tiền sử migraine không?” rồi dừng lại quá sớm. Một bệnh nhân có migraine vẫn có thể bị xuất huyết dưới nhện, viêm màng não, huyết khối xoang tĩnh mạch hoặc bóc tách động mạch.
ACR Appropriateness Criteria về đau đầu nhấn mạnh hình ảnh học có vai trò khi đau đầu có “red flags” như tăng tần suất/mức độ, sốt, dấu thần kinh, tiền sử ung thư hoặc suy giảm miễn dịch, khởi phát sau 50 tuổi hoặc sau chấn thương.
NICE xem đau đầu sét đánh là dấu hiệu cảnh báo đỏ của xuất huyết dưới nhện: đau đầu dữ dội đột ngột, thường đạt cực đại trong 1–5 phút; dù đa số bệnh nhân đau đầu sét đánh không phải SAH, vẫn cần điều tra nếu SAH còn được nghi ngờ.
Đau đầu cấp nguy hiểm không được nhận diện bằng mức độ đau đơn thuần, mà bằng bối cảnh và dấu hiệu cảnh báo: khởi phát sét đánh, sốt/cứng gáy, dấu thần kinh, rối loạn ý thức, phù gai thị, thai kỳ/hậu sản, ung thư/suy giảm miễn dịch, tuổi >50, chấn thương, đau đầu mới khác thường hoặc tăng dần.
Bài 9. CẬP NHẬT Chóng mặt cấp và đột quỵ tuần hoàn sau: HINTS – thất điều – song thị – nuốt khó – MRI không âm tính tuyệt đối sớm
Chóng mặt là một triệu chứng rất thường gặp, nhưng cũng là một trong những triệu chứng dễ bị đánh giá thấp nhất trong cấp cứu.
Bệnh nhân thường được mô tả bằng các câu:
“Chóng mặt.”
“Xây xẩm.”
“Quay cuồng.”
“Buồn nôn.”
“Nôn nhiều.”
“Không dám mở mắt.”
“Không đứng được.”
“Rối loạn tiền đình.”
“Thiếu máu não.”
“Tụt huyết áp.”
“Đau cổ vai gáy.”
Vấn đề là: một số đột quỵ tuần hoàn sau có thể biểu hiện chủ yếu bằng chóng mặt, buồn nôn, nôn và đi không vững. Nếu bác sĩ chỉ dừng ở chẩn đoán “rối loạn tiền đình”, bệnh nhân có thể mất cửa sổ tiêu sợi huyết, lấy huyết khối, hoặc xấu đi do nhồi máu tiểu não/thân não.
GRACE-3, hướng dẫn thực hành cấp cứu về chóng mặt cấp, nhấn mạnh cách tiếp cận hiện đại không nên chỉ hỏi “bệnh nhân chóng mặt kiểu gì”, mà nên phân loại theo thời gian và yếu tố khởi phát: hội chứng tiền đình cấp liên tục, chóng mặt từng cơn tự phát, và chóng mặt từng cơn do tư thế/kích phát. GRACE-3 cũng khuyến cáo bác sĩ cấp cứu cần được huấn luyện khám vận nhãn, HINTS, Dix-Hallpike và Epley để giảm chẩn đoán sai và giảm lạm dụng hình ảnh học.
Chóng mặt cấp không được xử trí bằng câu “rối loạn tiền đình” trước khi loại trừ dấu hiệu trung ương. Hãy phân loại theo kiểu khởi phát – thời gian – yếu tố kích phát, khám mắt, dáng đi, thần kinh khu trú và chỉ dùng HINTS đúng bệnh cảnh.
Bài 10. CẬP NHẬT Yếu liệt cấp và tổn thương tủy cấp: Stroke – Guillain-Barré – nhược cơ – chèn ép tủy – MRI cấp cứu
Yếu liệt cấp là một triệu chứng nguy hiểm vì có thể đại diện cho nhiều cấp cứu hoàn toàn khác nhau:
Đột quỵ thiếu máu não.
Xuất huyết não.
TIA.
Chèn ép tủy cấp.
Hội chứng chùm đuôi ngựa.
Guillain-Barré.
Cơn nhược cơ nặng/khủng hoảng nhược cơ.
Rối loạn điện giải như hạ kali, tăng kali, hạ phosphate.
Viêm tủy cấp.
Bệnh lý thần kinh ngoại biên cấp.
Co giật kèm liệt Todd.
Hạ đường huyết giả stroke.
Bệnh cơ cấp, tiêu cơ vân.
Rối loạn chức năng thần kinh, chỉ chẩn đoán sau khi loại trừ nguyên nhân nguy hiểm.
Điểm quan trọng là bác sĩ không được xử trí mọi yếu liệt cấp như “tai biến” và cũng không được bỏ sót stroke khi bệnh nhân chỉ yếu một chi. NICE nhấn mạnh yếu chi khởi phát đột ngột, kể cả phân bố hẹp như yếu bàn tay đột ngột, vẫn có thể do stroke hoặc TIA; trong khi yếu đối xứng tiến triển nhanh trong vòng 4 tuần cần đánh giá thần kinh ngay, bao gồm chức năng hành não và hô hấp.
Yếu liệt cấp phải được phân loại ngay theo kiểu yếu: một bên hay hai bên, đột ngột hay tiến triển, trung ương hay ngoại biên, có mức cảm giác/rối loạn cơ vòng không, có yếu hành não/hô hấp không. Bỏ sót stroke làm mất cửa sổ tái tưới máu; bỏ sót tủy làm mất khả năng đi lại; bỏ sót GBS/nhược cơ làm bệnh nhân ngừng thở.
Bài 11. CẬP NHẬT Viêm màng não và viêm não cấp: Kháng sinh sớm – acyclovir – CT trước LP – dexamethasone
Viêm màng não và viêm não cấp là nhóm bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương có thể diễn tiến rất nhanh. Bệnh nhân có thể vào viện với một trong các biểu hiện:
Sốt.
Đau đầu.
Cứng gáy.
Sợ ánh sáng.
Buồn nôn, nôn.
Lơ mơ.
Co giật.
Rối loạn hành vi.
Nói khó.
Yếu liệt.
Hôn mê.
Ban xuất huyết.
Sốc nhiễm trùng.
Đau đầu mới ở người suy giảm miễn dịch.
Sai lầm thường gặp là xem đây là “sốt siêu vi”, “đau đầu migraine”, “say rượu”, “rối loạn tâm thần” hoặc “co giật do động kinh cũ”. Nhưng trong thực tế, viêm màng não do vi khuẩn và viêm não HSV là hai chẩn đoán cần nhận diện và điều trị rất sớm vì có thuốc đặc hiệu làm thay đổi tiên lượng.
ENLS nhấn mạnh hai tình huống quan trọng nhất cần nhận diện trong giờ đầu là bacterial meningitis và herpes encephalitis, vì điều trị đặc hiệu sớm có thể cải thiện kết cục. Viêm màng não thường gây sốt, đau đầu/cổ và dấu màng não; viêm não thường có rối loạn chức năng vỏ não như co giật, mất ngôn ngữ, liệt nửa người hoặc thay đổi hành vi.
WHO 2025 khuyến cáo chọc dò dịch não tủy nên được thực hiện càng sớm càng tốt trong nghi viêm màng não cấp, tốt nhất trước kháng sinh nếu không có chống chỉ định hoặc lý do trì hoãn; tuy nhiên điều trị không được trì hoãn vì chụp sọ hoặc vì LP bị hoãn.
Trong nghi viêm màng não/viêm não cấp, đừng để CT hoặc LP làm chậm điều trị. Nếu nghi viêm màng não do vi khuẩn: lấy cấy máu nếu không làm chậm, dùng kháng sinh sớm. Nếu nghi viêm não HSV: thêm acyclovir sớm. LP rất quan trọng nhưng chỉ làm khi an toàn.
Bài 12. CẬP NHẬT Động kinh mạn tính trong thực hành nội khoa: Chọn thuốc – tương tác – thai kỳ – ngưng thuốc – lái xe
Động kinh mạn tính không chỉ là “bệnh nhân có co giật thì cho thuốc chống động kinh”.
Trong thực hành nội khoa, cấp cứu và phòng khám, bác sĩ thường gặp các tình huống rất thực tế:
Bệnh nhân đã có động kinh, vào viện vì một cơn co giật tái phát.
Bệnh nhân đang dùng thuốc nhưng vẫn còn cơn.
Bệnh nhân tự ngưng thuốc vì thấy đã ổn.
Bệnh nhân nữ trẻ đang dùng valproate và muốn mang thai.
Bệnh nhân dùng carbamazepine/phenytoin nhưng đang cần thuốc kháng đông, tránh thai, kháng sinh hoặc thuốc tim mạch.
Bệnh nhân lớn tuổi được chẩn đoán động kinh mới sau đột quỵ.
Bệnh nhân động kinh muốn lái xe, bơi, làm việc trên cao hoặc vận hành máy móc.
Bệnh nhân co giật nhưng thực ra là ngất, hạ đường huyết, rối loạn nhịp hoặc cơn không động kinh tâm lý.
Bệnh nhân đã hết cơn nhiều năm và hỏi có thể ngưng thuốc không.
NICE NG217, cập nhật tháng 1/2025, nhấn mạnh nguyên tắc: chẩn đoán động kinh cần dựa vào bệnh sử chi tiết, người chứng kiến/video nếu có, khám lâm sàng, ECG để loại trừ nguyên nhân tim mạch giả co giật, EEG để hỗ trợ nhưng không dùng EEG âm tính để loại trừ động kinh, và MRI để tìm nguyên nhân cấu trúc ở phần lớn bệnh nhân đã được chẩn đoán động kinh. (nice.org.uk)
Quản lý động kinh mạn tính là quản lý một bệnh lâu dài: chẩn đoán đúng kiểu cơn, chọn thuốc đúng kiểu động kinh và đúng bệnh nhân, theo dõi tác dụng phụ – tương tác – thai kỳ – lái xe – SUDEP, và không tự ý ngưng thuốc khi chưa đánh giá nguy cơ tái phát.
Bài 13. CẬP NHẬT Đau đầu mạn tính thường gặp: Migraine – tension-type – medication overuse – dự phòng
Đau đầu mạn tính là một trong những lý do khám bệnh rất thường gặp. Phần lớn bệnh nhân không tử vong vì đau đầu, nhưng đau đầu mạn có thể làm suy giảm chất lượng sống nghiêm trọng:
Mất ngủ.
Nghỉ làm, giảm năng suất.
Lo âu vì sợ u não, đột quỵ.
Lạm dụng thuốc giảm đau.
Viêm dạ dày, suy thận do NSAID.
Phụ thuộc opioid hoặc thuốc phối hợp.
Chuyển từ migraine từng cơn thành migraine mạn.
Trầm cảm, lo âu, kiệt sức.
Đi khám nhiều nơi nhưng không có chẩn đoán rõ.
Ba nhóm bác sĩ nội khoa thường gặp nhất là:
Migraine.
Tension-type headache.
Medication-overuse headache.
NICE 2025 về đau đầu ở người từ 12 tuổi trở lên nhấn mạnh cần chẩn đoán đúng các loại đau đầu nguyên phát, giảm xét nghiệm không cần thiết, nhưng vẫn phải đánh giá kỹ các dấu hiệu cảnh báo như đau đầu đột ngột đạt cực đại trong 5 phút, sốt, dấu thần kinh mới, thay đổi nhận thức, chấn thương gần đây, đau đầu khi ho/rặn/gắng sức, đau đầu tư thế, triệu chứng gợi ý viêm động mạch tế bào khổng lồ hoặc glaucoma góc đóng cấp.
Đau đầu mạn tính không nên xử trí bằng cách kê thuốc giảm đau lặp lại. Cần trả lời 4 câu hỏi: có red flags không, đây là migraine hay tension-type, có medication overuse không, và bệnh nhân có cần điều trị dự phòng không?
Bài 14. CẬP NHẬT Parkinson và hội chứng Parkinson trong thực hành: Run – chậm vận động – cứng đờ – té ngã – thuốc
Parkinson và hội chứng Parkinson là nhóm bệnh rất thường gặp ở người lớn tuổi, nhưng cũng rất dễ bị chẩn đoán muộn hoặc xử trí sai.
Bệnh nhân có thể đến khám vì:
Run tay.
Đi chậm.
Bước nhỏ.
Dễ té.
Cứng vai.
Đau cổ vai gáy.
Chữ viết nhỏ lại.
Nói nhỏ.
Mặt ít biểu cảm.
Táo bón.
Mất ngủ.
Trầm cảm.
Hạ huyết áp tư thế.
Ảo giác.
Nuốt sặc.
Lú lẫn khi nhập viện.
Đột ngột cứng đờ vì bị quên thuốc trong bệnh viện.
Điểm quan trọng nhất: Parkinson không được chẩn đoán chỉ vì bệnh nhân run. Chẩn đoán hội chứng Parkinson cần có chậm vận động và kèm run nghỉ hoặc cứng đờ. MDS nhấn mạnh điều kiện tiên quyết để áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán Parkinson là xác định hội chứng parkinsonism, dựa trên ba đặc điểm vận động: bradykinesia, rest tremor và rigidity; sau đó mới dùng tiêu chuẩn hỗ trợ, tiêu chuẩn loại trừ và red flags để xác định Parkinson là nguyên nhân.
NICE khuyến cáo nghi Parkinson khi bệnh nhân có run, cứng, chậm vận động, vấn đề thăng bằng hoặc rối loạn dáng đi; nếu nghi Parkinson, nên chuyển nhanh và chưa điều trị đến bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm chẩn đoán phân biệt bệnh này.
Trong thực hành, Parkinson cần được nhận diện bằng bradykinesia, run nghỉ, cứng đờ và dáng đi; nhưng phải luôn tìm thuốc gây parkinsonism, dấu không điển hình, té ngã sớm, rối loạn tự chủ sớm, sa sút trí tuệ sớm và đáp ứng levodopa kém. Điều trị không chỉ là kê levodopa, mà là quản lý vận động, té ngã, nuốt, tâm thần, giấc ngủ, huyết áp tư thế, nhập viện an toàn và chăm sóc đa chuyên khoa.
Bài 15. CẬP NHẬT Sa sút trí tuệ, mê sảng và rối loạn nhận thức ở người già: Delirium – dementia – trầm cảm giả sa sút – thuốc – chăm sóc dài hạn
Rối loạn nhận thức ở người già là một trong những vấn đề dễ bị xem nhẹ nhất trong thực hành nội khoa.
Bệnh nhân có thể được mô tả rất đơn giản:
“Dạo này hay quên.”
“Nói trước quên sau.”
“Lẫn hơn mấy ngày nay.”
“Đêm không ngủ, nói nhảm.”
“Tự nhiên kích động.”
“Không nhận ra người nhà.”
“Vào viện rồi lơ mơ.”
“Sau mổ thì lú.”
“Người già nên vậy.”
“Sa sút trí tuệ rồi, không làm gì được.”
Điểm nguy hiểm là: không phải mọi rối loạn nhận thức ở người già đều là sa sút trí tuệ.
Có những bệnh nhân bị:
Mê sảng do nhiễm trùng, mất nước, thuốc, bí tiểu, táo bón, hạ natri, thiếu oxy.
Trầm cảm giả sa sút trí tuệ.
Suy giáp, thiếu vitamin B12, suy gan, suy thận.
Tụ máu dưới màng cứng mạn.
Não úng thủy áp lực bình thường.
Sa sút trí tuệ do Alzheimer.
Sa sút trí tuệ mạch máu.
Sa sút trí tuệ thể Lewy.
Sa sút trí tuệ trán – thái dương.
Parkinson disease dementia.
Sa sút trí tuệ hỗn hợp.
Tác dụng phụ thuốc, đặc biệt thuốc kháng cholinergic, benzodiazepine, opioid, thuốc ngủ, thuốc chống loạn thần.
NICE nhấn mạnh khi đánh giá nghi sa sút trí tuệ, cần khai thác bệnh sử từ bệnh nhân và người biết rõ bệnh nhân, đánh giá ảnh hưởng lên sinh hoạt hằng ngày, khám lâm sàng, làm xét nghiệm máu/nước tiểu phù hợp để loại trừ nguyên nhân có thể đảo ngược, và sử dụng công cụ nhận thức ngắn đã được chuẩn hóa. NICE cũng khuyến cáo phải điều tra các nguyên nhân có thể đảo ngược như mê sảng, trầm cảm, suy giảm thị giác/thính giác và thuốc tăng gánh kháng cholinergic trước khi chuyển chẩn đoán sa sút trí tuệ.
Rối loạn nhận thức ở người già phải được chia ngay thành: cấp tính dao động là mê sảng cho đến khi chứng minh ngược lại; mạn tính tiến triển ảnh hưởng chức năng là sa sút trí tuệ; khí sắc trầm buồn nổi bật có thể là trầm cảm giả sa sút. Nguyên tắc thực hành là: “Treat delirium first – rà soát thuốc – tìm nguyên nhân đảo ngược – đánh giá chức năng – lập kế hoạch chăm sóc dài hạn.”
