CẬP NHẬT Nhiễm trùng – Sepsis
25. Tổng hợp nội dung bằng infographic
CẬP NHẬT Nhiễm trùng – Sepsis
0% Completed
Bài 1. CẬP NHẬT Tiếp cận bệnh nhân nghi nhiễm trùng trong 10 phút đầu
Nhiễm trùng là lý do rất thường gặp tại phòng khám, cấp cứu và nội trú. Đa số bệnh nhân chỉ có nhiễm trùng nhẹ, nhưng một nhóm nhỏ có thể diễn tiến nhanh thành sepsis, sốc nhiễm trùng, suy đa cơ quan và tử vong nếu không được nhận diện sớm.
Sai lầm thường gặp là chỉ hỏi “sốt bao nhiêu độ?”, chỉ nhìn bạch cầu, chỉ kê kháng sinh, hoặc chỉ cho hạ sốt rồi cho về mà không đánh giá tưới máu, tri giác, nhịp thở, huyết áp, nước tiểu và nguy cơ suy cơ quan.
Điểm cốt lõi trong 10 phút đầu không phải là chẩn đoán được chính xác toàn bộ tác nhân gây bệnh. Điều quan trọng nhất là trả lời nhanh 5 câu hỏi:
Bệnh nhân có nguy kịch không?
Có dấu rối loạn chức năng cơ quan không?
Có cần hồi sức ngay không?
Có cần kháng sinh sớm không?
Có ổ nhiễm cần kiểm soát nguồn không?
Bài 2. CẬP NHẬT Sepsis và sốc nhiễm trùng: định nghĩa, SOFA, qSOFA, lactate, bundle hồi sức và theo dõi đáp ứng
Sepsis là một trong những cấp cứu nội khoa – hồi sức quan trọng nhất vì có thể diễn tiến từ nhiễm trùng tưởng như đơn giản sang suy đa cơ quan trong thời gian rất ngắn. Điểm nguy hiểm là sepsis không phải lúc nào cũng biểu hiện bằng sốt cao, bạch cầu tăng hoặc ổ nhiễm rõ ràng. Nhiều bệnh nhân đến viện chỉ với mệt, thở nhanh, lơ mơ, tiểu ít, tụt huyết áp nhẹ hoặc lactate tăng.
Sai lầm thường gặp là xem sepsis như “nhiễm trùng nặng cần kháng sinh mạnh”, trong khi bản chất sepsis là nhiễm trùng kèm rối loạn chức năng cơ quan. Do đó, xử trí sepsis không thể chỉ là kê kháng sinh. Bác sĩ cần đồng thời đánh giá tưới máu, oxy hóa, chức năng thận, tri giác, đông máu, gan, lactate, nhu cầu dịch, vận mạch và source control.
Sepsis = nhiễm trùng + rối loạn chức năng cơ quan. Sốc nhiễm trùng = sepsis kèm bất thường tuần hoàn – chuyển hóa nặng, cần hồi sức tích cực, vận mạch và theo dõi sát. Trong giờ đầu, cần hành động song song: đo lactate, lấy cấy nếu không trì hoãn, kháng sinh sớm, hồi sức dịch có mục tiêu, vận mạch khi cần và tìm source control.
Bài 3. CẬP NHẬT Kháng sinh kinh nghiệm trong nhiễm trùng nặng: chọn đúng, đủ rộng nhưng không quá tay
Kháng sinh là một trong những can thiệp cứu sống quan trọng nhất trong nhiễm trùng nặng và sepsis. Nhưng kháng sinh cũng là nhóm thuốc dễ bị lạm dụng, dùng sai phổ, sai liều, sai thời điểm, sai thời gian và không được đánh giá lại sau khi có kết quả vi sinh.
Trong thực hành, có hai kiểu sai rất thường gặp:
Một là dùng kháng sinh quá chậm hoặc quá hẹp ở bệnh nhân sepsis, sốc nhiễm trùng, viêm màng não, sốt giảm bạch cầu, viêm cân mạc hoại tử hoặc nhiễm trùng ở người suy giảm miễn dịch.
Hai là dùng kháng sinh quá rộng cho mọi bệnh nhân sốt, không lấy mẫu cấy, không xác định ổ nhiễm, không đánh giá nguy cơ kháng thuốc, không xuống thang và kéo dài điều trị không cần thiết.
Kháng sinh kinh nghiệm tốt không phải là kháng sinh mạnh nhất. Kháng sinh kinh nghiệm tốt là kháng sinh được chọn đúng thời điểm, đúng ổ nhiễm, đúng mức độ nặng, đúng nguy cơ kháng thuốc, đúng liều, đúng đường dùng và được đánh giá lại sau 24–48 giờ.
Bài 4. CẬP NHẬT Cấy máu, cấy bệnh phẩm và xét nghiệm vi sinh: lấy đúng để điều trị đúng
Trong nhiễm trùng nặng và sepsis, kháng sinh sớm có thể cứu sống bệnh nhân. Nhưng nếu không lấy mẫu vi sinh đúng, bác sĩ sẽ phải điều trị trong tình trạng “mù”: không biết tác nhân, không biết kháng thuốc, không biết có thể xuống thang hay không, và đôi khi không biết bệnh nhân có thật sự nhiễm trùng hay chỉ là ngoại nhiễm.
Sai lầm thường gặp là:
Không cấy máu trước kháng sinh dù có thể làm nhanh.
Chỉ lấy một chai cấy máu.
Lấy cấy máu sau khi đã dùng nhiều liều kháng sinh.
Lấy mẫu từ vị trí không đại diện ổ nhiễm.
Cấy đàm nhưng mẫu toàn nước bọt.
Cấy vết loét bề mặt rồi điều trị theo vi khuẩn thực dân hóa.
Cấy nước tiểu ở người không triệu chứng rồi dùng kháng sinh không cần thiết.
Thấy cấy máu dương là điều trị tất cả như nhiễm khuẩn huyết thật.
Thấy cấy âm là loại trừ nhiễm trùng.
Vi sinh tốt bắt đầu từ lấy mẫu đúng. Lấy đúng mẫu, đúng thời điểm, đúng vị trí và diễn giải đúng sẽ giúp chọn kháng sinh chính xác, xuống thang an toàn, rút ngắn điều trị và giảm kháng thuốc.
Bài 5. CẬP NHẬT Source control trong nhiễm trùng nặng: kháng sinh không đủ nếu ổ nhiễm còn đó
Trong nhiễm trùng nặng và sepsis, kháng sinh sớm là rất quan trọng. Tuy nhiên, có nhiều tình huống kháng sinh không thể giải quyết vấn đề nếu ổ nhiễm vẫn còn tồn tại: áp xe chưa dẫn lưu, mủ màng phổi chưa đặt dẫn lưu, sỏi niệu quản gây tắc chưa giải áp, đường mật tắc chưa thông, mô hoại tử chưa cắt lọc, catheter nhiễm chưa rút, hoặc thủng tạng rỗng chưa phẫu thuật.
Sai lầm thường gặp là thấy bệnh nhân không cải thiện sau kháng sinh thì chỉ đổi sang kháng sinh “mạnh hơn”, thêm thuốc thứ hai, thứ ba, nhưng không quay lại câu hỏi quan trọng nhất:
Ổ nhiễm đã được kiểm soát chưa?
Source control là kiểm soát ổ nhiễm bằng dẫn lưu, phẫu thuật, cắt lọc, giải áp, lấy bỏ dị vật hoặc rút thiết bị nhiễm. Trong nhiều ca sepsis, kháng sinh chỉ giúp làm chậm bệnh; source control mới là bước quyết định để bệnh nhân hồi phục.
Bài 6. CẬP NHẬT Viêm phổi cộng đồng nặng, HAP/VAP và sepsis hô hấp
Viêm phổi là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm trùng nặng, sepsis, suy hô hấp và nhập ICU. Bệnh có thể khởi đầu bằng ho – sốt – khó thở, nhưng ở người già, người suy giảm miễn dịch, bệnh phổi mạn, suy tim, bệnh thận mạn hoặc xơ gan, biểu hiện có thể rất kín đáo: mệt, ăn kém, lơ mơ, SpO₂ giảm nhẹ, thở nhanh hoặc tụt huyết áp.
Sai lầm thường gặp là xem mọi viêm phổi như nhau, dùng một phác đồ kháng sinh cho tất cả, bỏ sót suy hô hấp, không phân tầng nặng, không đánh giá nguy cơ MRSA/Pseudomonas, không lấy bệnh phẩm hô hấp khi cần, hoặc tiếp tục kháng sinh phổ rộng dù cấy âm và bệnh nhân đã ổn.
Viêm phổi nặng không chỉ là bệnh của phổi. Khi có suy hô hấp, tụt huyết áp, lactate tăng, lơ mơ hoặc suy cơ quan, cần xử trí như sepsis hô hấp: oxy – hồi sức – kháng sinh sớm – lấy mẫu phù hợp – đánh giá nguy cơ đa kháng – theo dõi đáp ứng – xuống thang khi có dữ liệu.
Bài 7. CẬP NHẬT Nhiễm trùng tiết niệu, viêm thận bể thận và urosepsis
Nhiễm trùng tiết niệu là một trong những nhiễm trùng thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng. Đa số trường hợp viêm bàng quang không biến chứng có thể điều trị ngoại trú, nhưng một số bệnh nhân có thể diễn tiến nhanh thành viêm thận bể thận, nhiễm khuẩn huyết, urosepsis, sốc nhiễm trùng, AKI và tử vong, đặc biệt khi có tắc nghẽn đường niệu hoặc vi khuẩn đa kháng.
Chẩn đoán UTI chỉ vì tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu.
Điều trị cấy nước tiểu dương ở bệnh nhân không triệu chứng.
Gọi mọi lơ mơ ở người già là “nhiễm trùng tiểu”.
Không cấy nước tiểu trước kháng sinh trong viêm thận bể thận hoặc urosepsis.
Không hỏi tiền sử ESBL, nhập viện, catheter, kháng sinh gần đây.
Dùng nitrofurantoin cho viêm thận bể thận.
Không tìm sỏi, ứ nước thận hoặc tắc nghẽn khi bệnh nhân sốc/AKI.
Chỉ đổi kháng sinh mà không giải áp đường niệu.
Thông điệp cốt lõi:
UTI nguy hiểm không nằm ở que thử nước tiểu dương, mà nằm ở bệnh nhân có sốt, đau hông lưng, tụt huyết áp, lơ mơ, lactate tăng, AKI, tắc nghẽn hoặc vi khuẩn đa kháng. Urosepsis do tắc nghẽn là cấp cứu: kháng sinh phải đi cùng hồi sức và giải áp đường niệu.
Bài 8. CẬP NHẬT Nhiễm trùng da mô mềm, bàn chân đái tháo đường và viêm cân mạc hoại tử
Nhiễm trùng da mô mềm là nhóm bệnh rất thường gặp, từ viêm mô tế bào nhẹ điều trị ngoại trú đến viêm cân mạc hoại tử đe dọa tính mạng. Điểm nguy hiểm là nhiều bệnh cảnh ban đầu có thể giống nhau: đỏ, sưng, nóng, đau. Nhưng hướng xử trí lại hoàn toàn khác nhau.
Một bệnh nhân cellulitis nhẹ có thể chỉ cần kháng sinh hẹp và theo dõi. Một áp xe cần rạch dẫn lưu. Một bàn chân đái tháo đường có hoại tử cần đánh giá mạch máu, xương và ngoại khoa. Một viêm cân mạc hoại tử cần mổ cắt lọc khẩn, không được chờ kháng sinh “ngấm”.
Gọi mọi da đỏ là cellulitis.
Điều trị áp xe chỉ bằng kháng sinh mà không dẫn lưu.
Dùng kháng sinh MRSA cho mọi cellulitis không mủ.
Bỏ sót viêm cân mạc hoại tử vì da ban đầu chưa hoại tử rõ.
Không khám bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường sốt.
Không đánh giá xương và mạch máu trong bàn chân đái tháo đường.
Chỉ đổi kháng sinh khi bệnh nhân không cải thiện mà không nghĩ source control.
Thông điệp cốt lõi:
Nhiễm trùng da mô mềm không được xử trí chỉ bằng tên kháng sinh. Cần xác định: không mủ hay có mủ, nông hay sâu, có hoại tử không, có sepsis không, có đái tháo đường/bàn chân nguy cơ không, có cần rạch dẫn lưu/cắt lọc/source control không.
Bài 9. CẬP NHẬT Nhiễm trùng ổ bụng và nhiễm trùng sau phẫu thuật
Nhiễm trùng ổ bụng là một nhóm bệnh rất rộng, từ viêm ruột thừa chưa biến chứng, viêm túi thừa nhẹ, viêm túi mật, áp xe gan, viêm phúc mạc, thủng tạng rỗng, rò tiêu hóa, đến nhiễm trùng sau phẫu thuật. Đây là một trong những nguồn sepsis thường gặp và nguy hiểm vì nhiều bệnh nhân cần source control chứ không thể chỉ điều trị bằng kháng sinh.
Sai lầm thường gặp là:
Gọi mọi đau bụng sốt là “nhiễm trùng tiêu hóa”.
Dùng kháng sinh phổ rộng nhưng không tìm nguồn.
Không chụp CT khi nghi áp xe, thủng, viêm phúc mạc hoặc biến chứng sau mổ.
Không hội chẩn ngoại/can thiệp sớm.
Không dẫn lưu ổ mủ.
Không lấy mẫu cấy trong lúc can thiệp.
Tiếp tục đổi kháng sinh khi bệnh nhân không cải thiện nhưng không đánh giá lại source control.
Kéo dài kháng sinh quá lâu dù source control đã đầy đủ.
Thông điệp cốt lõi:
Nhiễm trùng ổ bụng nặng cần 4 trụ cột: nhận diện sớm – hồi sức sinh lý – kháng sinh phù hợp – source control đầy đủ. Nếu ổ nhiễm còn đó, kháng sinh mạnh hơn chưa chắc cứu được bệnh nhân.
Bài 10. CẬP NHẬT Viêm màng não, viêm não và nhiễm trùng thần kinh trung ương
Giới thiệu bài học
Viêm màng não và viêm não là nhóm cấp cứu nhiễm trùng có thể diễn tiến rất nhanh đến co giật, phù não, tăng áp lực nội sọ, sốc, suy hô hấp, hôn mê, di chứng thần kinh hoặc tử vong.
Điểm nguy hiểm là biểu hiện ban đầu có thể không đầy đủ. Không phải bệnh nhân nào cũng có đủ tam chứng kinh điển: sốt, đau đầu, cứng gáy. Người già, trẻ nhỏ, bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc đã dùng kháng sinh có thể chỉ biểu hiện bằng lơ mơ, lú lẫn, co giật, mệt nhiều hoặc sốt không rõ nguồn.
Sai lầm thường gặp là:
Chờ đủ sốt + đau đầu + cứng gáy mới nghĩ viêm màng não.
Chờ CT hoặc chọc dịch não tủy quá lâu rồi mới dùng kháng sinh.
Không dùng acyclovir khi nghi viêm não HSV.
Không lấy cấy máu trước kháng sinh khi có thể.
Chọc dịch não tủy khi bệnh nhân đang sốc, suy hô hấp hoặc có dấu tăng áp lực nội sọ chưa ổn định.
Không hỏi tuổi, thai kỳ, suy giảm miễn dịch để bao phủ Listeria.
Quên dexamethasone đúng thời điểm trong nghi viêm màng não do vi khuẩn.
Không đánh giá ICU khi có co giật, hôn mê, tăng áp lực nội sọ hoặc sốc.
Viêm màng não/viêm não là cấp cứu thời gian. Nếu nghi cao, lấy cấy máu và chọc dịch não tủy khi an toàn, nhưng không được trì hoãn kháng sinh hoặc acyclovir chỉ vì chờ CT/LP.
Bài 11. CẬP NHẬT Sốt không rõ ổ, cấy máu dương và nhiễm khuẩn huyết
Sốt không rõ ổ và cấy máu dương là tình huống rất thường gặp trong cấp cứu, nội trú và ICU. Khó khăn không chỉ nằm ở việc “cấy ra vi khuẩn gì”, mà là phải trả lời nhanh:
Bệnh nhân có sepsis không?
Có nhiễm khuẩn huyết thật không?
Cấy máu dương là tác nhân gây bệnh hay ngoại nhiễm?
Ổ nhiễm nằm ở đâu?
Có cần lặp cấy máu không?
Có cần tìm viêm nội tâm mạc không?
Có catheter, thiết bị, áp xe, xương khớp, van tim, ổ di bệnh không?
Điều trị bao lâu và khi nào xuống thang?
Sai lầm thường gặp là thấy cấy máu dương liền điều trị tất cả như nhiễm khuẩn huyết thật, hoặc ngược lại xem nhẹ Staphylococcus aureus trong máu như “tụ cầu da”. Một lỗi khác là chỉ đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ mà không tìm ổ nhiễm, không lặp cấy khi cần và không source control.
Cấy máu dương không phải là chẩn đoán cuối cùng. Cần phân biệt nhiễm thật – ngoại nhiễm – thực dân hóa, xác định nguồn, đánh giá sepsis, dùng kháng sinh phù hợp, source control và theo dõi sạch khuẩn khi cần.
Bài 12. CẬP NHẬT Nhiễm trùng liên quan catheter, thiết bị y tế và nhiễm trùng bệnh viện
Nhiễm trùng bệnh viện và nhiễm trùng liên quan thiết bị y tế là nhóm bệnh ngày càng quan trọng trong thực hành nội trú, ICU, hậu phẫu, thận nhân tạo và chăm sóc dài hạn. Các thiết bị như catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter tiểu, ống nội khí quản, dẫn lưu, catheter thẩm phân, port, stent, shunt, máy tạo nhịp, khớp nhân tạo có thể cứu sống bệnh nhân nhưng cũng có thể trở thành nguồn nhiễm trùng dai dẳng.
Sai lầm thường gặp là chỉ đổi kháng sinh khi bệnh nhân sốt, trong khi nguồn nhiễm nằm ở catheter hoặc thiết bị chưa được xử lý. Ngược lại, nhiều bệnh nhân bị điều trị kháng sinh không cần thiết chỉ vì cấy nước tiểu dương khi đang đặt catheter nhưng không có triệu chứng thật sự.
Nhiễm trùng liên quan thiết bị không được xử trí bằng kháng sinh đơn thuần. Cần hỏi mỗi ngày: thiết bị còn cần không, có phải nguồn nhiễm không, có cần rút/thay không, có cần cấy đúng không, và có thể xuống thang kháng sinh khi dữ liệu rõ không.
CDC duy trì các hướng dẫn phòng ngừa CLABSI, CAUTI và SSI; trong đó các thực hành cốt lõi gồm vệ sinh tay, vô khuẩn khi đặt – chăm sóc catheter, chỉ đặt catheter khi có chỉ định, duy trì hệ thống kín và rút thiết bị sớm khi không còn cần thiết.
Bài 13. CẬP NHẬT Vi khuẩn đa kháng và đọc kháng sinh đồ: ESBL, AmpC, CRE, MRSA, VRE, Pseudomonas khó trị
Vi khuẩn đa kháng là một trong những thách thức lớn nhất của điều trị nhiễm trùng hiện nay. Trong thực hành, vấn đề không chỉ là “vi khuẩn kháng thuốc gì”, mà là bác sĩ có đọc được kháng sinh đồ đúng không, có chọn đúng thuốc cho đúng ổ nhiễm không, có biết khi nào cần dùng carbapenem, khi nào cần thuốc mới, khi nào xuống thang, và khi nào kháng sinh dù “nhạy” trên giấy vẫn không phù hợp.
Sai lầm thường gặp:
Thấy ESBL là dùng carbapenem cho mọi bệnh cảnh, kể cả viêm bàng quang nhẹ.
Thấy kháng sinh đồ báo “S” là dùng, dù thuốc không thấm ổ nhiễm.
Dùng nitrofurantoin cho viêm thận bể thận hoặc bacteremia.
Dùng daptomycin cho viêm phổi.
Dùng vancomycin cho MSSA bacteremia thay vì beta-lactam phù hợp.
Không phân biệt ESBL, AmpC, CRE, Pseudomonas khó trị.
Không nghĩ đến source control khi vi khuẩn đã “nhạy” nhưng bệnh nhân vẫn sốc.
Không xuống thang sau khi có kết quả cấy.
Kéo dài kháng sinh phổ rộng vì “sợ tái phát”.
Không hỏi kháng sinh đồ địa phương.
Đọc kháng sinh đồ không phải chỉ nhìn chữ S/I/R. Cần đọc cùng tác nhân, ổ nhiễm, mức độ nặng, cơ chế kháng, thấm mô, liều dùng, chức năng thận – gan, source control và kháng sinh đồ địa phương.
IDSA 2024 AMR Guidance tập trung vào điều trị ESBL-E, AmpC-E, CRE và Pseudomonas aeruginosa khó trị; tài liệu này nhấn mạnh lựa chọn kháng sinh phải dựa trên vị trí nhiễm, mức độ nặng, tính nhạy cảm, khả năng đạt nồng độ tại ổ nhiễm và nguyên tắc stewardship.
Bài 14. CẬP NHẬT Sốt cấp vùng nhiệt đới và nhiễm trùng đặc thù
Sốt cấp vùng nhiệt đới là nhóm bệnh rất dễ gặp trong thực hành tại Việt Nam và Đông Nam Á. Điểm khó là nhiều bệnh có biểu hiện ban đầu khá giống nhau: sốt cao, đau đầu, đau cơ, mệt, buồn nôn, tiêu chảy, men gan tăng, tiểu cầu giảm, bạch cầu thay đổi, CRP tăng hoặc có dấu sốc.
Sai lầm thường gặp là gọi mọi bệnh nhân sốt – tụt huyết áp là “sepsis vi khuẩn” rồi dùng kháng sinh phổ rộng, trong khi bệnh nhân có thể đang sốt xuất huyết dengue cần theo dõi thoát huyết tương và truyền dịch rất thận trọng. Ngược lại, cũng có khi bác sĩ nghĩ “sốt siêu vi” nhưng bỏ sót sốt rét nặng, leptospirosis, rickettsia, melioidosis hoặc thương hàn, khiến bệnh nhân chậm kháng sinh/kháng ký sinh trùng đặc hiệu.
Sốt cấp vùng nhiệt đới không được tiếp cận bằng một nhãn “sốt siêu vi” hoặc “sepsis” chung chung. Cần hỏi dịch tễ – du lịch – muỗi – nước lũ – nghề nghiệp – ve/mò – động vật – ăn uống, nhận diện red flags, xét nghiệm định hướng và điều trị sớm các bệnh không được chậm như sốt rét nặng, leptospirosis nặng, rickettsiosis và melioidosis.
WHO phân loại dengue theo nhóm: dengue không dấu cảnh báo, dengue có dấu cảnh báo và dengue nặng; các dấu cảnh báo như đau bụng tăng, nôn dai dẳng, tích dịch, xuất huyết niêm mạc, lừ đừ/bứt rứt, gan to và hematocrit tăng kèm tiểu cầu giảm giúp bác sĩ phân tầng nguy cơ.
Bài 15. CẬP NHẬT Antimicrobial stewardship và theo dõi sau sepsis
Trong nhiễm trùng nặng và sepsis, kháng sinh sớm có thể cứu sống bệnh nhân. Nhưng sau 24–72 giờ, khi bệnh nhân đã có kết quả cấy, hình ảnh học, đáp ứng lâm sàng và đánh giá source control, câu hỏi quan trọng không còn là “có dùng kháng sinh không?”, mà là:
Kháng sinh này còn cần không? Có thể hẹp hơn không? Có thể chuyển uống không? Điều trị bao lâu là đủ? Có đang gây độc tính không? Bệnh nhân sau sepsis cần theo dõi gì khi ra viện?
CDC định nghĩa antibiotic stewardship là nỗ lực bảo đảm kháng sinh được kê và dùng khi có lợi ích rõ ràng cho người bệnh; CDC Core Elements cũng nhấn mạnh “antibiotic timeout” là bước đánh giá lại nhu cầu và lựa chọn kháng sinh khi dữ liệu lâm sàng – vi sinh đã rõ hơn.
Điều trị sepsis tốt không kết thúc ở liều kháng sinh đầu tiên. Điều trị tốt là dùng đủ sớm khi nguy kịch, đủ rộng khi cần, nhưng phải đánh giá lại sớm để xuống thang, chuyển uống, rút ngắn thời gian, giảm độc tính, phòng C. difficile và chăm sóc các di chứng sau sepsis.
